Neuropatia autonomă se caracterizează prin disfuncții cardiovasculare, gastrointestinale, genito-urinare și ale glandelor sudoripare. În cele mai multe cazuri, sunt implicate ramurile simpatice și parasimpatice ale sistemului nervos autonom, deși în câteva cazuri există o hipofuncție selectivă în anumite teritorii. Anomaliile pupilei au fost raportate pe scară largă în asociere cu insuficiența autonomă generalizată, dar, cu excepția diabetului, au fost rareori investigate în detaliu.

Neuropatia pupilară autonomă este considerată un semn precoce al dezvoltării neuropatiei autonome sistemice. Denervarea simpatică este legată de durata diabetului și de dezvoltarea disfuncției autonome sistemice. 

Anumite simptome au fost observate la pacienții cu diabet cum ar fi: o adaptare lentă la lumină, ajungând până la pierderea reflexului adaptării la lumină și o mioză excesivă.

O dilatare mai lentă a pupilei poate trece neobservată de către pacient. Sechelele pupilei neuropatice sunt, de asemenea, binecunoscute. De exemplu, o sensibilitate mai mare la orbire în întuneric poate fi cauza accidentelor de mașină, făcând condusul pe timp de noapte pentru persoanele cu diabet și neuropatie pupilară extrem de periculos. Această manifestare pupilară a neuropatiei diabetice autonome este cauzată de eferentele parasimpatice. Parametrul pupilar cel mai des studiat, prezintă, de asemenea, un răspuns redus la pacienții cu neuropatie diabetică autonomă. 

Pupila este frecvent anormală în ambele tipuri de diabet zaharat: diabet zaharat de tip 1 sau insulino-necesitant care este de obicei cu debut precoce; și diabet zaharat de tip 2 sau non-insulino-necesitant, care este de obicei cu debut mai tardiv.

Cea mai frecventă observație este aceea că pupila este miotică, în special în întuneric. Un studiu în care a fost realizat un screening pe 359 de pacienți cu diabet a relevat faptul că 21,7% aveau pupile anormal de mici pentru grupa de vârstă. Au fost înregistrate asocieri semnificative între pupilele mici și o gamă largă de complicații diabetice: disfuncție cardiovasculară autonomă, pierderea senzorială periferică, retinopatie, nefropatie și hiperglicemie severă și nejustificată.

Hiperglicemia acută poate provoca mioză care este reversibilă atunci când pacientul devine normoglicemic.

Odată cu creșterea duratei diabetului zaharat, sunt afectate mai multe fibre nervoase. În stadiile incipiente, neuropatia este reversibilă prin îmbunătățirea controlului glicemic. Datele susțin în mod clar beneficiul terapiei intensive în prevenirea apariției neuropatiei clinice. Astfel, screening-ul pentru disfuncția autonomă este cu siguranță obligatoriu pentru a preveni sechelele acesteia.

Răspunsul midriatic la anumiți agenți ce stimulează dilatarea pupilei este exagerat la pacienții cu neuropatie diabetică autonomă, implicând suprasensibilitate la denervare. Aceste constatări indică faptul că mioza diabetică este de origine cel puțin parțial neuropatică.

Adaptarea la lumină este redusă la pupilele persoanelor cu diabet zaharat. Reflexele luminoase, dacă sunt prezente, debutează lent. Această reducere se găsește de obicei numai la pacienții ce prezintă o afectare minoră. Prin urmare, la pacienții grav afectați, dimensiunea pupilei rămâne aproape constantă, în ciuda variațiilor mari de lumină asupra ochiului.

Există diferite instrumente pentru a studia disfuncția diabetică autonomă (testul cantitativ al reflexului axonal sudomotor, răspunsul ritmului cardiac la respirația profundă). Acest lucru necesită o examinare fizică amănunțită. Testele specifice nu sunt efectuate de obicei în cadrul oftalmologiei. Pupilometria dinamică este un instrument de screening rentabil, care nu este invaziv și este relativ ușor de efectuat la cabinetul medical individual.

Bibliografie:

1. Pittasch D, Lobmann R, Behrens-Baumann W, Lehnert H. Pupil signs of sympathetic autonomic neuropathy in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2002 Sep;25(9):1545-50. doi: 10.2337/diacare.25.9.1545. PMID: 12196425.
2. Bremner, Fion D PhD; Smith, Stephen E PhD Pupil Abnormalities in Selected Autonomic Neuropathies, Journal of Neuro-Ophthalmology: September 2006 – Volume 26 – Issue 3 – p 209-219 doi: 10.1097/01.wno.0000235564.50518.1b
3. Sudhakar, Padmaja Commentary, Indian Journal of Ophthalmology: August 2019 – Volume 67 – Issue 8 – p 1320-1321, doi: 10.4103/ijo.IJO_794_19