Tratament

Numarul persoanelor cu diabet zaharat care dezvolta polineuropatie diabetica simetrica, PNDS este impresionant. Aceasta este o problema serioasa de sanatate ce poate fi insotita de durere neuropata severa dar prezinta si un risc crescut de morbiditate si mortalitate [1]. Conform definitiei, PNDS este o polineuropatie simetrica, asociata cu hiperglicemie cronica, tulburari metabolice, risc cardiovascular si alterari microvasculare. Printre cele mai bine caracterizate anomalii metabolice asociate dezvoltarii PNDS sunt Calea Poliol, Calea Produsilor de glicare avansata (AGE) precum si o crestere generala a stersului oxidativ sub forma unei supraproductii de specii de oxigen reactive (SOR) [2] si o diminuare a capacitatii antioxidante. Stresul oxidativ este asociat nu doar cu o afectare senzoriala si a functiei sistemului nervos autonom ci si cu o crestere a mortalitatii in randul pacientilor afectati [3].

Pana in prezent au fost dezvoltate doua concepte terapeutice pentru abordarea PNDS. Tipul de tratament orientat fiziopatologic tinteste remisia, stoparea sau intarzierea evolutiei afectarii neuropate. Principalele strategii de tratament includ controlul glicemic adecvat, managementul factorilor de risc precum hipertensiunea arteriala si dislipidemia dar si inhibarea cailor metabolice alternative patologice raspunzatoare de aparitia stresului oxidativ. Benfotiamina cu rol de inhibitor al cailor metabolice alternative patologice si acidul alfa lipoic ca antioxidant [4,5,6] reprezinta tratamente orientate fiziopatologic cu eficacitate dovedita. Pe de alta parte tratamentele simptomatice tintesc ameliorarea durerii neuropate, substante din categoria antidepresivelor triciclice, inhibitoriilor recaptarii serotoninei si noradrenalinei (IRSN) cum este duloxetina si liganzilor α-2-δ precum gabapentina si pregabalina fiind frecvent utilizate in practica clinica [7].

Lista celor mai importante substante utilizate in tratamentul PNDS este prezentata in fig nr 1.

Bazandu-se pe cele 2 variante de tratament mentionate mai sus respectiv tratamentul orientat fiziopatologic si tratamentul simptomatic, se prefigureaza 3 variante de terapie combinata:

  1. Combinatii de tratamente fiziopatologice (diverse combinatii de benfotiamina si acid alfa lipoic)
  2. Combinatii de tratamente fiziopatologice si simptomatice
  3. Combinatii de tratamente simptomatice ( gabapentina, nortriptilina, pregabalina, duloxetina)

De asemenea este necesar sa se ia in considerare tipul de  tratament orientat  fiziopatologic ca un element al terapiei combinate pentru a influenta factorii raspunzatori de disfunctiile neuronale, in lipsa acesteia existand riscul evolutiei subclinice a bolii. Pentru toate argumentele mentionate mai sus, terapia combinata trebuie utilizata cel mai frecvent in practica clinica de zi cu zi.

Fig. 1

MedicamentMod de acțiuneTip tratamentCaracteristici cliniceMod de administrare recomandat
Acid alfa lipoicantioxidant, antiinflamator îmbunătățește microcirculațiapatogeneticreface deficitele și ameliorează simptomele motorii, senzoriale și autonome cardiovasculare600 mg/zi i.v. urmat de 600-1200 mg/zi oral
Benfotiaminablochează căile majore ale hiperglicemiei,  antioxidantpatogeneticîmbunătățește viteza de conducere
nervoasă și ameliorează simptomatologia		150-600 mg/zi monoterapie sau combinatie
Duloxetinaîmbunătățește căile descendente inhibitorii ale dureriisimptomaticefect rapid asupra durerii și calității vieții independent de acțiunea antidepresivă60-120 mg/zi, titrarea dozelor nu este necesară
Pregabalinareduce hiperexcitabilitatea centrală responsabilă
de durere		simptomaticreducerea rapidă a durerii cronice moderate-severe și a simptomelor
asociate durerii		300-600 mg/zi în doze flexibile
Gabapentinareduce hiperexcitabilitatea centrală responsabilă de dureresimptomaticreducerea rapidă a durerii cronice moderate-severe și a simptomelor asociate durerii la doze eficiente900-3600 mg/zi; titrare obligatorie

  1. Diabetes Rev, 2011. 7(3): p. 208-20.

  2. Dyck, P.J., et al., Diabetic polyneuropathies: update on research definition, diagnostic criteria and estimation of severity. Diabetes Metab Res Rev, 2011. 27(7): p. 620-8.
  3. Ziegler, D., et al., Oxidative stress predicts progression of peripheral and cardiac autonomic nerve dysfunction over 6 years in diabetic patients. Acta Diabetol, 2015. 52(1): p. 65-72.
  4. Varkonyi, T., et al., Current options and perspectives in the treatment of diabetic neuropathy. Curr Pharm Des, 2013. 19(27): p. 4981-5007.
  5. Ziegler, D., et al., Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant alpha-lipoic acid: a meta-analysis. Diabet Med, 2004. 21(2): p. 114-21.
  6. Thornalley, P.J., et al., High prevalence of low plasma thiamine concentration in diabetes linked to a marker of vascular disease. Diabetologia, 2007. 50(10): p. 2164-70.
  7. Spallone, V., Management of painful diabetic neuropathy: guideline guidance or jungle? Curr Diab Rep, 2012. 12(4): p. 403-13.